冠心病外科治疗的进展

 

　　
　　冠心病系因冠状动脉粥样硬化所致血管腔逐渐狭窄、甚至完全堵塞，限制或完全中断了心肌的血液供应，引起临床上心绞痛、心肌梗死等一系列严重的心肌缺血病症。冠心病在欧美等发达国家的发病率与死亡率均居前三位。我国对40岁以上的人群调查，冠心病发病率为2％～4％，且有逐年增加的趋势。1995年“中国卫生统计提要”估算我国冠心病死亡例数为每年110万人。因此开展冠心病的外科治疗，挽救这些病人的生命并恢复健康，是当前心血管专业医务工作者的重要任务。

　　1 冠心病外科治疗的历史

　　早年外科曾用切除交感神经节、甲状腺来缓解心绞痛，由于效果不满意而放弃。随后，从冠心病心肌缺血的实质出发，开展了大网膜包心，心包人工粘连，双侧乳内动脉结扎、冠状静脉窦动脉化，以及著名的vineberg手术，游离左乳内动脉，在其分支开放情况下种入左室壁缺血区心肌内。后证实以上各种手术对增加心肌血运无效或不足。亦停止了应用。

　　1958年，sone选择性冠状动脉造影成功，推动了冠心病现代外科治疗的进程，临床医师可以在术前对患者病变冠状动脉的狭窄部位、范围、程度及左室功能等情况有一精确的认识，作为手术选择的解剖依据。1967年favaloro用大隐静脉作主动脉-冠状动脉搭桥手术获得成功。开创了直接冠脉血运重建的新纪元，此手术方法并在全世界迅速推广，也是当前冠心病外科治疗的基本术式。

　　2 冠状动脉旁路移植术（cabg，国内多称冠状动脉搭桥术）

　　冠心病有两个病理特点：①在冠脉内粥样硬化斑块常形成节段性的狭窄与堵塞，而病变的远端是通畅的。②病变的血管位于心外膜下，心肌内动脉段几乎不受粥样病变的影响。基于这一特点—病变冠脉浅在于心外膜下，病变远端血流通畅—cabg才成为临床上可行而有效的治疗方法。

　　作为搭桥的移植材料，最常选用大隐静脉，其优点在于：大隐静脉取材容易、有足够的长度、口径大、易吻合，但由于静脉本身的特点，术后容易发生栓塞，而影响手术效果（大隐静脉通畅率为5年74％，10年41％）。乳内动脉的内径2mm～3mm，与冠状动脉内径相似，能根据生理需要调节血流量，血管壁内含有较多的前列环素，具有扩张血管与抗血小板凝聚的功能，因而不易发生动脉硬化与栓塞，移植乳内动脉的10年通畅率为85％～95％，是最好的血管桥材料。缺点是不能满足多支病变血管搭桥的需要。近年有学者提出全动脉化cabg，与经典的采用大隐静脉材料的手术相比，尽管手术难度增加，但自90年代以来大量文献证实“该方法可大大增加移植血管的远期通畅率，适合于各种cabg，使冠心病外科又产生了新的飞跃”。常用的其它移植动脉还有桡动脉、胃网膜右动脉、腹壁下动脉等。据报告均可与乳内动脉相媲美。

   

　　目前认为冠脉病变的程度、支数与死亡率关系不大，但需完全血管化（指直径大于1mm，狭窄大于50％的冠脉均需作cabg）。而术前左心功能不全、ef＜30％者，死亡率明显升高。根据近年来大组报道，cabg死亡率约在1％～3％之间。手术后30％～35％的病人症状完全消失，约75％～95％的病人心绞痛明显减轻。

　　3 微创冠状动脉搭桥术（midcab）

　　90年代以来，心脏外科对目前较为成熟的传统技术（即正中劈开胸骨、体外循环下、心脏停跳的手术模式）提出了新的要求，希望在技术提高的基础上，手术创伤更小，病人恢复更快，住院时间更短，费用更少的方法，从而促进了微创心外科（mics）的发展。目前mics以midcab发展最快，据估计，1997年全世界midcab手术12000例，预计到2001年可达50万例。

　　所谓midcab是指采用侧胸小切口、不用体外循环，在心脏跳动下，进行cabg的血管吻合。由于这种血管吻合技术要求较高，需借助于良好的手术器械、如胸腔镜切取乳内动脉，专用心表固定器使心脏局部保持稳定，便于吻合操作。据anto-nio一组460例报告，26例因血管原因而改作常规cabg外，434例行midcab手术，其中309例在术后9h内拔除气管插管，icu停留时间为4.2h±4.5h，平均住院66h±29h，早期死亡率1.1％，晚期死亡率1.4％。该组最后所作的190例病人，由于经验的积累，良好器械的应用，吻合血管通畅率高达98.9％（188例）。另外还有一种midcab方法，是应用免开胸微创体外循环技术，经股动、静脉穿刺插入特制管道，在有体外循环、心肌保护、心跳停止的情况下，进行所谓洞穴心脏手术（prntac-cess）。ribakove等报告31例应用此技术的mid-cab，无手术死亡，亦无神经、心肌梗死、主动脉夹层等并发症，证实了此种技术的可行性与可靠性，其最大的优点是可以用于多支血管病变的患者。

　　目前midcab主要应用在以下几种情况：①病变血管主要限于左前降支或／和右冠状动脉的病例。②再次冠状动脉搭桥手术。③年老体弱的高危病人，难以接受体外循环者。如曾发生过脑血管意外者、肾功能衰竭者，左室功能严重损害者及升主动脉钙化，不便进行升主动脉操作者。

　　4 激光打孔心肌血运重建术（tmlr）

　　tmlr是利用激光在心肌的缺血区制造多个贯穿左心室壁全层的孔道，直径为1mm～1.2mm，左心室的血液在收缩期，通过这些孔道注入到缺血的心肌内，并经由心肌内的窦状隙—冠状动脉交通网，向该部心肌供氧，而改善心脏功能。

　　70年代mirhoseini首先应用co2激光对左室缺血心肌打孔，1988年并报道了对无法作cabg的缺

    血区心肌进行tmlr12例的经验，肯定了tmlr的治疗效果。到1996年4月，全世界已有1500tmlr的病例。

　　与各种冠心病治疗方法相比，tmlr是一种建立在心肌解剖结构和仿生学基础上的新治疗手段，目前大多数情况下tmlr只作为cabg或midcab的附加手术，亦用于治疗有较多高危因素的晚期冠心病心绞痛病人。其缓解心绞痛、提高心功能的疗效已为越来越多的病例所证实，手术具有创伤小、时间短、安全性高，尤其是不用体外循环的优越性。对冠状动脉纤细或弥漫性病变不适宜作经皮冠状动脉腔内成形术（ptca）和cabg的患者提供了新的选择。最近又有pmlr问世，即通过心导管，自心腔内向心外膜方向打孔的方法。尽管如此，有关tmlr后的血流灌注生理，打孔后供血量的测定，激光孔道变化规律及周围微血管演变过程，特别是孔道内膜开口的长期通畅性观察、尚有待进一步的研究。

　　5 结语

　　gabg开展30年来，随着手术技术的提高，围术期监护、处理、包括辅助循环的应用，冠心病手术变得更加安全、可靠，不少学者用于治疗急性心肌梗死的病人，亦取得与常规手术相似的效果。如前文所述，cabg确实能够延长病人的长期生存率，减少心绞痛及心肌梗死的发生率，提高生活质量，尤其对左主干、严重双支及三支病变的患者，cabg能获得最大的效益。

　　midcab与tmlr的应用，不仅减轻了病人的手术创伤，经济负担，更为某些不宜接受体外循环的重危病人提供了新的治疗手段与机会。对于tmlr，一旦完成基础及临床的大组研究工作，或许能成为冠心病治疗的一次新突破。

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