【关键词】 肺癌;糖尿病;围手术期
肺癌是胸外科的常见病之一。近年来,由于生活模式改变和人口老龄化诸多因素,糖尿病患病率正逐年上升,肺癌合并糖尿病患者的比例也呈上升趋势。糖尿病是一种全身代谢性疾病［1］，是胸外科围手术期的一个危险因素,术后发生切口感染、支气管胸膜瘘的几率较大，围手术期糖尿病的处理成为肺癌手术成败的重要因素之一。本院胸外科于1999年9月～2006年5月共收治28例合并糖尿病的肺癌患者,均在严格控制血糖的前提下施行手术治疗,无手术死亡，临床疗效满意。现总结报告如下,重点探讨其围手术期处理方法。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组28例,男21例,女7例；年龄39～78岁,平均62.5岁。均合并非胰岛素依赖型糖尿病(NIDDM)。糖尿病的诊断符合1980年WHO制订的诊断标准［1］：有症状空腹血糖≥7.8mmol/L；任意时间血糖值≥11.1mmol/L；除外其他原因引起的血糖升高。入院时自诉无糖尿病史19例,长期口服降糖药4例,间断服药治疗3例,单
纯饮食控制者2例。术前空腹血糖8.3～21.9mmol/L,尿糖+～++++。其中Ⅰ级糖尿病患者21例,Ⅱ级糖尿病患者5例,Ⅲ级糖尿病患者2例。全组肺癌中鳞癌17例,腺癌11例。
1.2 治疗措施
1.2.1 术前处理 糖尿病患者术前一定要严格控制血糖，降低术后感染因素。入院后在糖尿病饮食基础上使用胰岛素治疗,根据降低1mmol/L血糖浓度使用1～2u胰岛素计算；也可加用口服降糖药物,以获得平稳的血糖浓度，首选为双胍类降糖药。把空腹血糖控制在8.3mmol/L之内,尿糖控制在“－～++”，即可实施手术。术前3天预防性应用抗生素,手术日禁食,术前晚胰岛素用量为平时剂量1/2,当日晨为平时剂量1/3。术前均给病人补充高蛋白及大量维生素C、B等,以增加病人肝糖原的储备量。
1.2.2 术中处理 糖尿病患者手术应激增加胰岛素抵抗，术中对胰岛素的需要可能有较大的波动，须动态监测、随时调整，通过微量泵持续静推胰岛素,维持血糖8.0～11.1mmol/L，尿糖控制在“－～++”。应尽量选择对糖代谢影响较小的麻醉药物，例如硫喷妥钠、氟烷、环丙烷,不宜使用乙醚和氯乙烷等［1］。尽量缩短手术时间,仔细止血,术中用抗生素。
1.2.3 术后处理 术后禁食期间继续进行血糖动态监测并运用微量输液泵,胰岛素24h持续定量输注,使血糖维持在8.0～11.1mmol/L；也可以监测尿糖,控制尿糖在“－～++”。尿糖每增加(+),另追加RI 5u。术后必须给足葡萄糖(150～200g/d，按1u/3～4g加入胰岛素)。术后应用足量、有效的广谱抗生素，当出现切口感染时及时做细菌培养加药敏试验。恢复进食摄入碳水化合物在100g以上时,胰岛素改为皮下注射或口服降糖药物治疗。出现酮症者,先区分是糖尿病酮症或饥饿性酮症,前者采用小剂量胰岛素注射治疗,后者补足糖量。
2 结果
全组中8例行全肺切除,18例行肺叶切除,2例剖胸探查。无手术死亡,亦无糖尿病酮症酸中毒发生，术后并发切口感染2例,疗效满意，均痊愈出院。
3 讨论
3.1 外科遇到的糖尿病病人约为2%［2］。肺癌是我国常见恶性肿瘤之一,一般认为,肺癌的发生与糖尿病时机体特异性和非特异性免疫功能障碍有关,特别是机体细胞免疫功能障碍,免疫功能降低,是发生肺癌的关键。目前而言,手术切除仍是治疗肺癌的首选方法。尽管开胸手术可加重糖尿病病情，增加了手术处理的复杂性和危险性［3］，易发生支气管胸膜瘘、刀口感染及胸腔感染等术后并发症，但合并糖尿病并不是手术禁忌证,对此类病人的手术治疗应持积极态度。笔者认为只要无不能耐受开胸手术的糖尿病并发症(如严重心脏病、肾病、脑血管病等),术前经治疗血糖控制在8.3mmol/L之内,尿糖控制在“－～++”之间者均适合手术。
3.2 围手术期处理
3.2.1 术前处理 本组入院时自诉无糖尿病史19例，因此术前对无糖尿病史的病人应把血糖和尿糖检查作为常规以免漏诊。肺癌的手术对心肺功能影响大,因此全面正确掌握病人全身状况至关重要,对这些病人,术前常规检查血糖、尿糖、肾功、肺功能、心电图,以了解有无糖尿病所致的器质性病变。入院后除行常规术前检查外,需建立完善的糖尿病饮食制度和血、尿糖监测记录,饮食最好由医院营养室配餐。在糖尿病饮食基础上使用胰岛素治疗,以早晨空腹血糖水平计算晚餐前胰岛素用量,早、午餐前的胰岛素量前一日早、午餐后2h血糖计算。对轻、中度糖尿病患者(空腹血糖<15.0mmol/L,无酮症酸中毒史和明显糖尿病并发症),选用正规、中效预混胰岛素(诺和灵30R)早、晚餐前给药。重度糖尿病患者(空腹血糖≥15.0mmol/L,有酮症酸中毒史和明显糖尿病并发症)早、午餐前使用正规胰岛素(诺和灵R),晚餐前正规+中效胰岛素(诺和灵N)投药法,其正规∶中效为1∶2。也可加用口服降糖药物,以获得平稳的血糖浓度。首选为双胍类降糖药。因双胍类对正常血糖无降糖作用,可避免出现低血糖情况,较为安全。注意补充细胞外液及钾盐,这是术中术后避免酮症酸中毒及高渗性非酮症性昏迷的关键。当血糖控制不满意时,宁可推迟手术日期,以免术中或术后发生酮症酸中毒或高渗性非酮症性昏迷。
3.2.2 术中处理 麻醉引起的应激反应也可使血糖升高0.5～2.87mmol/L［4］,加上手术本身创伤大,患者情绪紧张应激反应更为强烈,血糖可进一步升高2.0～4.5mmol/L。为减少手术风险,原则上不用含糖溶液,以林格液、生理盐水等为主要液体，慎用或不用皮质激素；血糖须动态监测、随时调整（根据降低1mmol/L血糖浓度使用1～2u胰岛素计算），通过微量泵持续静推胰岛素,维持血糖8.0～11.1mmol/L，尿糖控制在“－～++”。同时尽量缩短手术时间,仔细止血,术中用抗生素。糖尿病患者免疫力低，容易发生感染，选择对糖代谢影响较小的麻醉药物，尽量避免选用刺激血糖升高的药物,如乙醚等。
3.2.3 术后处理 因肺癌手术创伤大,使神经内分泌系统应激性释放多种激素,其中主要为胰高血糖素、皮质激素、肾上腺素及生长素等,它们直接或间接拮抗胰岛素作用,术后使用胰岛素是手术后的绝对指征,可防止糖异生增加,使外周组织充分利用葡萄糖［5］。手术当天的胰岛素用量原则上是术前用量1/2～2/3,使用的方法一般是将普通胰岛素加入5%葡萄糖液中静脉滴入,胰岛素与糖的比例在1u：4.0g(1：4)为宜。禁食期间继续进行血糖动态监测并运用微量输液泵,胰岛素24h持续定量输注,使血糖维持在8.0～11.1mmol/L；也可以监测尿糖,控制尿糖在“－～++”。尿糖每增加(+),另追加RI 5u。术后必须给予合理的营养支持，给足葡萄糖(150～200g/d，按1u/3～4g加入胰岛素)，以减少蛋白质、脂肪的分解。术后应用足量、有效的广谱抗生素，积极控制感染,当出现切口感染时及时做细菌培养加药敏试验。患者进食后,原则上对蛋白质的摄取不加限制,碳水化合物也可适当增加。恢复进食摄入碳水化合物在100g以上时,可改用胰岛素皮下注射,三餐前30min各注射1次,必要时睡前增加1次，每次用量可参照尿糖测试结果,尿糖(+)不用胰岛素,(++)用胰岛素4u,(+++)用8u,(++++)用12u,稳定后改为维持量［6］。饮食正常化后,原来口服降糖药可控制者渐改为口服降糖药。较大的手术创伤和麻醉可分别使血糖升高2.05～4.48mmol/L和0.05～2.75mmol/L,故糖尿病患者食管癌切除术后极易诱发酮症。出现酮症者,先区分是糖尿病酮症或饥饿性酮症,前者采用小剂量胰岛素注射治疗,后者补足糖量。肺癌合并糖尿病术后易并发肺部感染。在加强胸部物理治疗、保持呼吸道通畅、应用抗生素等的同时,控制血糖浓度是防治肺部感染之关键。1型糖尿病常伴有肾脏和微血管损害,而2型糖尿病则以心脑血管病并发症多见,部分患者虽糖尿病本身尚属轻微,但其心血管系统和神经系统病变较严重,手术易诱发心肌梗死和脑血管意外,成为老年糖尿病患者围手术期死亡的主要原因。本组病例由于重视围手术期的血糖控制,未出现心肌梗死和脑血管意外的并发症。
总之，肺癌合并糖尿病病人的外科治疗,仍应遵循肺癌的常规术前准备、术中及术后管理,围手术期加强对糖尿病的处理是手术成功的关键。糖尿病患者围手术期的治疗原则是合理足量应用胰岛素,控制血糖平稳,避免血糖波动过大,给予充足的热量,预防电解质紊乱,应用抗生素以预防感染。注意应用胰岛素时,要小心谨慎,逐渐加量,以免发生严重低血糖。当血糖<1.30mmol/L时,术中死亡率高达100 %［1］。因此,在控制高血糖的同时,要注意低血糖的发生,以防矫枉过正。
【参考文献】
1 王中易,石俊方,刘秉义.老年外科学.北京:人民卫生出版社,1998,342.
2 黎介寿.围手术期处理学.北京:人民卫生出版社,1993,323.
3 黄孝迈,秦文瀚,孙玉鹗.现代胸部外科学.北京:人民军医出版社,1997,249.
4 林雨冬.食管癌合并糖尿病患者的围手术期处理.临床肿瘤学杂志,2004,9(2):134.
5 邹卫.普胸外科围手术期处理.南京:江苏科学技术出版社,2000,11.
6 马明德.肺癌并糖尿围手术期治疗23例分析.中国误诊学杂志,2002,2(11):1725-1726